Centrum voor
borstreconstructie

Intake test

Indien u een afspraak wenst te maken kan dat via de telefoonnummers >>

U kunt ook het onderstaande formulier invullen. Wij nemen dan contact met u op om een afspraak te maken.

Naam:
Leeftijd:		jaar
Gewicht:		kg
Lengte:		cm
Cupmaat
Rookt u?	Ja Nee
Lijdt u aan een ziekte?	Ja Nee
Gebruikt u medicijnen?	Ja Nee
Bent u in het verleden aan uw buik geopereerd?	Ja Nee
Hoe lang geleden is/zijn uw borst(en) geamputeerd?
Antwoord per:	e-mail telefoon
E-mail adres:
Telefoon:
Evt opmerkingen
Gegevens opsturen